Направление в вирусологическую лабораторию регионального центра эпидемиологического надзора за корью и краснухой (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью, краснухой или подозрительного на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой)
Приложение N 2 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35
НАПРАВЛЕНИЕ В ВИРУСОЛОГИЧЕСКУЮ ЛАБОРАТОРИЮ РЕГИОНАЛЬНОГО ЦЕНТРА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КОРЬЮ И КРАСНУХОЙ 1 (форма прилагается к каждому образцу сыворотки крови, взятой у больного корью, краснухой или подозрительного на эти инфекции, от лиц с экзантемой и лихорадкой) 2 A. (заполняется учреждением, отправляющим материал): п-ка N б-ца N Ф.И.О. больного _____________________ Дата рождения 3 ___________________ Область ______________________________ Район ______________________________ Адрес _______________________________________________________ регистрация по месту выявления Коревой анамнез: дата вакцинации _____________ дата ревакцинации __________ Болел ли корью ранее (дата) __________________ не привит/анамнез неизвестен (подчеркнуть) Краснушный анамнез: дата вакцинации ____________ дата ревакцинации ________ Болел ли краснухой ранее (дата) ______________ не привит/анамнез неизвестен (подчеркнуть) Дата заболевания ____________________ Дата появления сыпи _________________ Предварительный диагноз: __________________________________________________ Дата взятия крови ______________________________ B. (заполняется в лаборатории регионального центра) Дата поступления сыворотки крови в лабораторию Дата направления сыворотки в лабораторию Регионального центра (указать адрес) ________________________ Сыворотка отправлена ___________________ Ф.И.О., должность __________ тел. _____________________ факс __________________________________ C. (заполняется в лаборатории регионального центра вирусологом) Дата поступления сыворотки _________________ --- Состояние материала (нужное подчеркнуть): удовлетворительное 4 ¦ ¦ --- --- неудовлетворительное ¦ ¦ --- Дата исследования сыворотки _________________________ Результаты лабораторного исследования на корь (в ИФА): --- IgM 5 положительный ¦ ¦ IgG ____________ (МЕ/мл) --- --- отрицательный ¦ ¦ --- --- сомнительный ¦ ¦ --- Дата передачи результатов исследования в ЛПУ ______________________________ Подпись врача-вирусолога __________________
1 Вирусологическая лаборатория регионального центра расположена по адресу: Москва, Графский переулок, 4/9, м. "Алексеевская", тел. 687-36-16.
2 Направление на лабораторное обследование оформляется без присвоения эпидномера, но с указанием "экзантемное заболевание" ("ЭЗ") на всех больных с экзантемными заболеваниями (кроме кори и краснухи).
3 Дата - указать число, месяц, год.
4 Состояние сыворотки считается удовлетворительным, если она светло-желтого цвета, прозрачная, без выраженного гемолиза, доставлена в количестве не менее 0,5 мл в контейнере (пакете, коробке) с хладоэлементами.
5 В сомнительных случаях сыворотки исследовать на наличие противокоревых IgG антител.
Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35
- Направление должника в Центр занятости населения для содействия в трудоустройстве
- Направление для поступления в федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования по целевому приему
- Направление для участия в оплачиваемых общественных работах гражданину, ищущему работу (безработному гражданину)
- Направление для принятия решения таможенными органами разных уровней по валютному контролю
- Направление для подготовки заключений о возможности таможенного оформления товаров
